Il est encore temps...

Article publié le 22 décembre 2003
Publié par la communauté
Article publié le 22 décembre 2003

Attention cet article n'est paru dans aucun groupe du magazine et n'a donc fait l'objet d'aucune relecture.

Une chose est sûre : les systèmes de santé européens, quelle que soit leur nature, ne sont plus à l’équilibre. La puissance publique est-elle la meilleur garante de la justice et de la santé du système ?

La sécurité sociale est un système financé en majorité par des cotisations obligatoires; une autre partie des dépenses de santé est prise en charge par des institutions publiques ou privées et par les assurés eux-mêmes. On parle de processus de co-paiement (destiné à limiter les abus). On retrouve ce système en France – le pays qui connaît le déficit le plus important. Le Service National de Santé a été instauré en Grande-Bretagne en 1948 et a inspiré les pays nordiques (1), l’Irlande et le Sud de l’Europe (Italie, Espagne). Il est unique, public et universel - toutes les prestations sont intégrées à l’hôpital. Ce modèle est généralement considéré comme le moins onéreux (un point de moins en % du PIB), le plus équitable et le plus efficace.

Des difficultés universelles

Si on ne peut pas parler d’universalisation des systèmes de santé, on peut évoquer la globalisation de leurs problèmes. L’augmentation du coût de la santé en Europe est du au vieillissement de la population, à l’absence de stratégies préventives (liées aux effets du tabagisme, du sédentarisme et des excès des régimes), aux prix des prestations sociales, à la haute technicité des matériels hospitaliers ou encore à l’évolution des maladies dégénératives associées au vieillissement de la population. Qui plus est, la recherche s’est tellement développée que, comme l’a écrit Aldous Huxley, il devient difficile de rencontrer quelqu’un qui soit complètement sain. En raison du nombre de plus en plus important de personnes dépendantes, le personnel infirmier croît de façon continue, entraînant également une augmentation des dépenses de santé.

L’autoroute de la réforme

En Europe, les systèmes de santé font l’objet d’une remise en cause qui pourrait conduire au sacrifice des conquêtes de l’Etat Providence. Pour témoin, la réforme du système allemand approuvée par tous les partis politiques : plus de cotisations pour moins de prestations, et une limitation de l’usage des médicaments thérapeutiquement peu innovants.

Ana Rico, de l’Observatoire Européen des Systèmes de Santé, considère qu’en Allemagne la Réunification est sans aucun doute l’une des causes du déficit du système de santé. « Mais la privatisation, si elle n’est pas bien mise en œuvre, peut s’avérer coûteuse. Les économies escomptées en théorie ne se vérifient pas dans la pratique ». Au contraire, on a d’abord observé une inflation des coûts.

Ces évolutions, intervenues en Allemagne, sont un signal pour le reste des pays d’Europe : laisser les dépenses de santé hors de tout contrôle trop longtemps présente des risques ; une situation qui, en Espagne, a déjà contraint certaines collectivités autonomes comme les Iles Canaries ou la Galice à recourir des recettes extra-budgétaires.

En France, un rapport de la Commission des Affaires Sociales du Sénat, datant de juin 2003, considérait que le déficit de la Sécurité Sociale était extrêmement préoccupant. Il proposait « une profonde réforme de la santé publique afin d’éviter une hausse trop généreuse des impôts » – une réforme destinée à rétablir l’équilibre financier de la Sécurité Sociale. Le rapport indique que « l’augmentation annuelle des dépenses de santé de 6 à 7 % par an n’est plus viable » : pour couvrir de telles dépenses, neuf impôts ou neuf cotisations seraient nécessaires. Deux mois après ce rapport, la France connaissait une canicule qui ébranla un peu plus son système de santé. Le ministre de la Santé, Jean-François Mattei, a présenté le « Plan Hôpital 2007 ». Mis en application dans les cinq prochaines années, il prévoit un investissement de 10,2 milliards d’euros en direction des hôpitaux et des services d’urgence.

Vive la gestion publique !

Dépenser plus ne garantirait pas une meilleure couverture santé, ni de meilleures prestations. Souvenons-nous du modèle nord-américain : les Etats-Unis dépensent le plus au monde en matière de santé, soit 20% du PIB (la moyenne européenne dépasse de peu les 8%). Mais 20 % de cet argent correspond à des dépenses d’ordre administratif (en Espagne ce type de dépenses représente moins de 14% du budget alloué à la santé). L’Etat ne prend finalement en charge que 40% des dépenses totales de santé. Et le nombre d’Américains sans couverture sociale a augmenté de 2,4 millions en 2002, en raison de l’augmentation du chômage, se situant, selon un rapport de l'Office Nord-Américain de Recensement, à près 43,6 millions de personnes.

Ainsi, pour garantir un système de santé public, universel et de qualité, il est non seulement nécessaire que les investissements publics soient plus importants, mais également que la gestion et l'administration du système soient également publiques, guidées par un objectif de santé publique et non par les lois de la concurrence. En Espagne, le gouvernement actuel a mis en place le système des Fondations – une gestion publique de la santé, placée sous le régime du droit privé. L’Etat apparaît ainsi comme une entreprise privée qui passe outre les contrôles du droit public, censé garantir l’intérêt général dans l’administration des fonds publics. Une autre conséquence de l’entrée du droit privé dans le domaine de la santé publique consiste en l’introduction du régime contractuel en matière d’emploi, important précarité et licenciement de la sphère de l’entreprise. Cette nouvelle voix empruntée par l’Espagne est actuellement très « en vogue » dans le reste de l’Union européenne. Pour éviter l’introduction du modèle entrepreneurial dans la santé, ou pour que nos systèmes de santé soient équitables et viables en Europe, une bonne gestion publique s’impose. Cela ne semble pas si difficile.