Encore l’homme malade de l’Europe ?

Article publié le 24 décembre 2003
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Article publié le 24 décembre 2003

Attention cet article n'est paru dans aucun groupe du magazine et n'a donc fait l'objet d'aucune relecture.

Le système de santé britannique est préhistorique… Même en Scandinavie, bastion de la protection médicale universelle, une forme de système décentralisé a commencé à bourgeonner. Un cas d’école ?

Pour le parti travailliste britannique, la santé a toujours été une question facile. Le NHS (National Healthcare System - Système national d’assurance santé) est, selon eux, le plus parfait des systèmes imaginables. Il n’achoppe qu’en raison d’un financement insuffisant. Même après la modernisation de la politique travailliste sous Tony Blair, cette illusion s’est maintenue, alors que le gouvernement passait son premier mandat à renflouer les caisses du NHS avec des fonds publics sans précédents (le budget du NHS a augmenté de 50% depuis 1997). Ce n’est que maintenant, au vu de la faiblesse des résultats après six ans de débauche de moyens, que le parti travailliste repense son approche du sujet.

Les dépenses de santé sont passé de 6,8% du PIB en 1997, à 8% en 2003, et doivent atteindre les 9,5% en 2007. Cependant, la croissance de l’activité hospitalière est passée de 4% par an au milieu des années 90 à moins de 1% aujourd’hui. La crainte que l’argent ne soit absorbé par les revendications salariales plutôt que par les améliorations des capacités matérielles s’est trouvée confirmée : l’augmentation des salaires représente entre un tiers et deux cinquièmes des financements supplémentaires. Les personnels administratifs sont désormais plus nombreux que les lits au sein du NHS.

L’Ecosse à la traîne

Pour faire simple, une ligne de fracture traverse le parti travailliste : les parlementaires de l’aile gauche (et de facto, le leader gouvernemental, Gordon Brown) pensent que d’importantes contributions financières combinées à des objectifs prioritaires de performance peuvent continuer à faire du NHS un système de santé de qualité ; et une élite réformiste au sommet du parti insiste sur le besoin d’une libéralisation structurelle permettant aux patients d’avoir le choix et une concurrence entre fournisseurs de soins.

Il est ironique de constater que la réfutation la plus cinglante de la vision étatique de Brown provienne de son Ecosse natale. Là, le budget du NHS est de 1 300 livres par habitant, représentant un budget supérieur de 21% à celui de l’Angleterre. Et le ratio dépenses de santé / PIB de 8,7% est l’un des plus élevés au monde. Pour quels résultats ? Les temps d’attente pour les patients extérieurs est passé de 41 jours en 1997 à 56 jours aujourd’hui ; les temps d’attente lors d’accidents ou de cas d’urgence ont doublé entre 1998-1999 et 2000-2001, pour atteindre 40 heures ; et les coûts moyens d’un cas d’urgence ou d’accident et d’une intervention en bloc opératoire ont augmenté respectivement, de 30% et de 39% pendant la même période.

Aucun problème que l’argent du contribuable ne puisse résoudre…

Une innovation politique bienvenue du gouvernement Major avait été l’introduction d’un « marché interne » au sein même du NHS : les généralistes se sont vus allouer des budgets avec lesquels ils devaient acheter des services aux hôpitaux au nom de leur patients. C’était une incitation pour les hôpitaux afin d’agir de manière efficace. La productivité du NHS a, en conséquence, augmenté pendant cinq années. C’est alors qu’est arrivé le parti travailliste et plus particulièrement le secrétaire à la santé Franck Dobson, le genre de dirigiste de gauche qui mourra convaincu que le NHS n’a pas de problème que d’avantage d’argent du contribuable ne puisse résoudre. Le marché interne a été éradiqué et la productivité sanitaire du NHS a entamé un déclin que rien n’a arrêté jusqu’à présent.

Reconnaissant son faux pas, et sous la baguette des successeurs de Dobson (Alan Milburn et John Reid), plus réformistes, le parti travailliste a réintroduit le marché interne sous la forme des Primary Care Trusts (PCT), qui gèrent maintenant les trois quarts du budget de la santé du pays. Les PCTs, dont le nombre avoisine les 300, signent des contrats avec les hôpitaux qui ont le mérite d’avoir une forte valeur ajoutée avec les coûts les plus bas possibles. Alain Enthoven -économiste spécialisé dans la santé à Stanford qui avait conçu le marché interne pour les conservateurs- considère le nouveau système comme un prolongement de son idée première.

Mais tandis que les PCTs ne sont que la restauration d’une ancienne politique, les « Foundation Hospitals» sont une idée neuve. Celle de libérer les hôpitaux du NHS de la tutelle de Whitehall [le siège du ministère de la santé], en commençant par les plus performants (les « trois étoiles »). Comme en Scandinavie, les hôpitaux -toujours soumis à des normes strictes et la supervision d’un régulateur- devraient être capables de fixer les rémunérations de leurs personnels, de se spécialiser ou de s’étendre selon leurs choix, et même d’emprunter de l’argent de façon indépendante sur les marchés de capitaux privés. Les administrés éliraient un Conseil des gouverneurs, devant lequel l’hôpital serait comptable.

40 millions de personnes sur la carreau aux Etats-Unis

Cependant, du fait de l’opposition d’un secteur public aux intérêts bien compris, ces réformes ont été diluées au-delà de toute utilité. Les Foundation Hospitals seront sujets à des réglementations encore plus nombreuses que pour les hôpitaux ordinaires ; la liberté qu’ils avaient de fixer le montant des rémunérations sera limitée ; le nombre de patients privés qu’ils peuvent prendre sera réduit, ce qui les maintiendra financièrement dépendants du gouvernement et limitera leur exposition à la concurrence. Leur capacité à emprunter sera soumise à un plafond, déterminé par la nouvelle Commission pour l’Inspection et l’Audit de l’assurance maladie.

Il faut noter que les alternatives au NHS ont leurs propres défauts. L’assurance privée américaine fournit les meilleurs résultats au monde, mais laisse 40 millions de personnes sur le pavé. L’assurance sociale corporatiste impose un coût du travail qui décourage les entreprises d’embaucher des travailleurs. Ce qui explique en partie pourquoi la France, l’Allemagne et l’Autriche ont des taux de chômage plus importants que la Grande-Bretagne. Malgré cela, les timides réformes et la débauche de moyens du parti travailliste garantissent l’échec. Le seul bénéfice à y trouver réside dans le mandat du prochain gouvernement conservateur : il lui faudra en finir avec le NHS comme fournisseur unique de soins.

L’expérience de la Scandinavie montre que même avec de généreuses dépenses publiques, des réformes internes radicales sont nécessaires pour rendre le système national de santé viable. Les demi-mesures du parti travailliste pour sauver le système NHS ne font que remettre à plus tard son agonie finale.